오늘은 심방의 리듬이상과 이탈리듬에 대해서 공부해보고자 합니다.

​

https://www.unm.edu/~lkravitz/EKG/wanderingpacemaker.html

전기손상을 입고 발생한 case https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8553291/

P'파 또는 P prime파는 동방결절(SA node)와 다른 자동능(automaticity)을 가진 부위가 일으킨 심방의 탈분극입니다.

동방결절이 아닌 다른 심방의 부위에서 발생하기 때문에, 여기 저기서 발생하며 불규칙한 p파의 모양을 가집니다. (대부분 3개 이상으로 보일 때 방황성 페이스메이커라고 불립니다.)

​

방황성 페이스메이커는 심박수가 분당 100회 미만인 리듬을 가지면서 불규칙한 P'파, 불규칙한 심실 리듬을 가집니다.

https://www.grepmed.com/images/5407/multifocal-tachycardia-ecg-cardiology-diagnosis

방황성 페이스메이커에서 심박수가 100회를 넘어갈 때, 다중 이소성 심방 빈맥이라고 합니다.

위의 부정맥들과는 비교가 되지 않을 정도로 중요한 임상적 의미를 가지는 부정맥입니다. 심방세동에 대해 제대로 공부하려면 글이 10개는 넘게 필요할 것 같습니다. 오늘은 리듬에 대해서만 공부해보겠습니다!

https://ecg-educator.blogspot.com/2016/11/atrial-fibrillation-af.html

​

심방세동은 심방의 여러가지 자동능 중추의 흥분(multiple foci)으로 유발됩니다. 심방세동에서 위의 방황성 페이스메이커와는 다르게, 한 번의 흥분이 좌심방, 우심방 모두를 완전하게 탈분극 시킬수가 없기에, P파가 나타나지 않고 여러 개의 작은 wave들이 나타납니다.

-> 이 중의 몇 개만이 AV 노드에 도달하여 심실을 탈분극 시킬 수 있기에, QRS는 항상 불규칙 합니다.

: 이렇게 예측 불가능한 불규칙한 리듬을 "irregularly irregular(불규칙적 불규칙성)"라는 유명한 구절로 표현합니다.

​

이런 세동 파동은 분당 300~450회까지 나타날 수 있으나 이 파동을 맥박수로 보지 않습니다. 이런 파동이 여러가지 중추에서 동시에 발생하기도 하며, 심장을 수축시키지 않는 파형들이 많기 때문입니다.

-> 심박수 계산? : QRS 파형의 수로

심박수가 매우 불규칙하기 때문에, 300-150-100 방법보단, 6초 내 심박수 곱하기 10 방법이 더 적절합니다.

SA 노드의 주기적 흥분은 초과박동성억제(overdrive suppression)를 통해 다른 이소성 흥분 중추(ectopic foci)를 억제하고 있습니다. 이탈 박동은 정상적인 페이스메이커인 SA 노드가 정상적인 흥분을 발사하지 못하는 경우에 발생하게 됩니다. 정상적인 SA 노드의 흥분이 없다면, 초과박동성 억제도 없어지고, 이로 인해 이소성 흥분 증추의 박동이 생기게 되는 것이죠.

​

이탈 리듬(Escape rhythm) : 한 자동능 중추가 초과박동성 억제를 피해 리듬을 계속 만들어 내는 것입니다.

이탈 박동(Escape beat) : 한 자동능 중추가 초과박동성 억제를 피해 일시적으로 리듬을 만들어 낸 것입니다.

Ectopic automaticity foci

• • 심방, 심실, AC junction 다 가능. Purkinje fiber, his bundle, Lt./Rt. bundle branch 다 가능.
• SA node - 초과박동성 억제 중 (더 느린 리듬을 억제하고 있음. )
• 심방 기원 : 60~80회/분
• 접합부 기원 : 40~60회/분 -> ido-junctional rhythm
  • AV node의 proximal end는 foci가 없음. 이쪽이 완전 block 되면 그 아래서 junctional rhythm 부족.
• 심실 기원 : 20~40회/분 -> ido-ventricular rhythm
  • 상부의 초과박동성 억제가 없다면

https://twitter.com/ecgrhythms

동방결절(SA 노드)이 갑자기 정지되면서 페이스메이커로 역할을 하지 못할 때 발생합니다.

-> 이로 인해 다른 이소성 흥분 중추(ectopic foci)에 대한 초과박동성 억제도 사라져, 동발 결절 다음으로 빠른 흥분 중추가 우세한 흥분 중추가 됩니다.

​

1. sinus arrest vs Sinoatiral block Type II vs Atrioventricular block Type II

​

2. "sinus arrest" vs "sinus pause"

: 임상에서 흔히 같은 의미로 사용되지만, 심장 리듬 이상의 서로 다른 맥락의 의미를 가질 수 있습니다.

​

• Sinus Arrest : 일반적으로 동방결절(SA node)이 자극을 생성하지 못하는 상태를 의미합니다. 이는 심전도에서 정상적인 리듬에 갭(gap)을 초래합니다. sinus arrest 후에는 종종 심장의 2차 박동조율기의 박동이 뒤따르지만, 그 간격은 불규칙하고 예측 불가능할 수 있습니다. sinus arrest는 sinus arrest syndrome의 징후일 수 있으며, 그 임상적 의미는 에피소드의 기간과 빈도, 현기증이나 실신과 같은 증상의 유무에 따라 다릅니다.
• Sinus Pause : SA 노드의 정상적인 활동이 '일시적'으로 중단되어 EKG 리듬이 눈에 띄게 정지되는 현상입니다. arrest와 달리 pause는 일반적으로 규칙적이고 예측 가능하며, 종종 정상적인 생리적 반응의 일부로 발생하거나 심방 세동과 같은 특정 리듬 장애에서 발생합니다. sinus pause는 일반적으로 sinus arrest보다 덜 우려됩니다. 특히 지속 시간이 짧고 증상과 관련이 없는 경우에는 더욱 그렇습니다.

​

두 컨디션 모두 어느 정도 동방 결절 기능 장애를 반영하지만 근본 원인과 임상적 의미는 다를 수 있습니다. sinus arrest는 내인성 동방결절 질환이나 심장의 전기 시스템에 대한 심각한 외부 영향을 나타낼 가능성이 더 높은 반면, sinus pause는 정상 개인, 특히 운동선수의 경우 수면 또는 미주신경 조작(vagal maneuver) 중에 나타날 수 있습니다.

https://medschool.co/tests/ecg-bradyarrhythmias/atrial-escape-rhythm

동정지 시에 심방의 흥분 중추는 가장 빠른 중추로 심박수를 조절하게 됩니다. -> 심방의 자동능에서 분당 60~80회의 빈도로 흥분합니다.

정상적으로 동방 결절에서 나온 파형이 아니기 때문에 다른 평태의 p파(p'파)가 나타납니다.

​

동방결절에서 박동성 차단(sinus block)은 심전도 상의 휴지기로 나타납니다. 이 휴지기가 충분하게 길어지면 심방의 이탈 박동이 발생하게 됩니다.

https://ecg-educator.blogspot.com/2016/02/junctional-rhythms.html

동발결절부터 심방의 흥분 중추가 기능을 하지 못하는 경우, 방실접합부(jucntioal foci)에서 초과박동성 억제에 벗어나 심박수를 조율합니다. 방실 접합부에서 리듬을 만들어 내기에 QRS파가 p파 없이 만들어집니다(정확히는 inverted p파가 QRS와 함께 발생하여 보이지 않는 것). 방실접합부에서 심방으로 탈분극이 역으로 전파되는데, 이로 인해서 뒤집어진 형태의 P'파(inverted P wave)가 QRS 기간 전 또는 후에 보이지기도 합니다. 왼쪽 사진에서는 이런 inverted P'파가 보이지 않는 형태, 오른쪽에선 보이는 형태입니다.

​

방실접합부 이탈 리듬의 'P파 형태'

1) QRS 직전에 뒤집힌 p'파

2) QRS 후에 따라나오는 p파

3) QRS와 동시에 발생하여 보이지 않는 p파

심실의 상위 흥분 중추의 자극이 없다면 심실의 이소성 흥분 중추(ectopic foci)에서 리듬이 유발됩니다.

-> 상위의 흥분 중추인 SA 노드(동방 결절), 심방, 방실 접합부의 흥분 중추가 모두 기능을 하고 있지 않을 때 발생합니다.

이런 경우는 많지 않을 것으로 생각할 수 있습니다만, 생각보다 종종 보인다고 합니다.

• 그 이유는 동방결절, 심방, 방실 접합부는 부교감 신경의 지배를 받는 반면, 심실은 부교감 신경의 지배를 받지 않기 때문입니다.
  • 일시적으로 부교감 신경의 자극으로 방실접합부까지가 억제되고, 초과박동성이 없어진 심실에서 흥분이 일어나는 것이죠.
  • 대부분 부교감 신경의 자극은 일시적이기에, 이런 동발 결절의 기능은 바로 회복된다고 합니다.

조기수축은 이소성 흥분 중추가 정상 주기 보다 빠르게 흥분하여 박동을 만들어내는 것입니다.

• 이소성 흥분 중추에 따라 Premature atiral beat / Premature junctional beat / Premature ventricular beat
  • 산소에 민감한 심실 이소성 흥분 중추는 저산소증 반응에 불안정해지고 심실 조기수축을 유발합니다.
  • 교감신경의 자극에 심방 및 방실접합부의 흥분 중추는 불안정해져 자극을 발생시키기도 심지어 조율을 하기도 합니다.
    • 이를 유도할 수 있는 원인으로는 노르에피네프린 또는 에피네프린, 교감신경 자극, 카페인-코카인-암페타민 및 베타1수용체 자극제, Digitalis, 에탄올, 갑상선기능항진증 등이 있습니다.
• 이소성 흥분 중추가 만들어 낸 박동 이후에는 SA 노드가 정상 작동하여 정상적인 동율동 간격에 따라 박동을 하게 됩니다. ("재가동")
  • 조기수축부터 다음 박동까지 정상적인 주기를 가집니다.
  • 단, 조기수축으로 인해 SA노드가 탈분극이 일어나야 재가동이 일어날 수 있습니다.

• QRS가 나타나는 양상에 따라 3가지 종류로 나눌 수 있습니다.

Premautre atiral complex(PAC)라고도 합니다.

​

(1) Premature atiral beat with normal QRS duration

조기 수축이 예상 박동 타이밍보다 빠르게 등장합니다.

심방의 이소성 흥분중추(atrial ectopic foci)에서 발생했기 때문에

-> 정상 p파와 다른 모양인 P'파가 예상보다 빠른 타이밍에 등장하는 것이 특징입니다.

심실의 전도 이상은 아니기 때문에 QRS의 모양은 같습니다.

https://www.grepmed.com/images/10174

QRS의 모양이 다를수도 있습니다!

(2) Premature atiral beat with aberrant ventricular conduction

심방조기수축은 aberrant한 전도를 유발하기도 합니다.

조기에 수축을 하다 보니, 하나의 각(Left bundle branch 또는 Right bundle branch)이 아직 재분극이 완전히 끝나지 않았을 때 신호를 보내어, 한쪽 각이 탈분극이 되지 않고 한 쪽의 각부터 탈분극이 일어납니다. 따라서 한쪽 심실만 먼저 탈분극이 되고 다른쪽은 탈분극 지연(delay)되어 전체적으로 심실이 탈분극하는 시간이 길어집니다.

(재분극 기간 동안 탈분극 자극이 와도 반응 하지 않는 '불응기'를 가지기 때문입니다.)

-> 심실의 탈분극은 QRS였습니다. 따라서 긴 시간 동안 심실의 탈분극이 일어나기 때문에 길어진 모양의 "wide QRS"로 나타납니다.

​

이에 대해서는 LBBB, RBBB(좌각차단, 우각차단)를 공부하면서 조금더 자세히 공부해보겠습니다.

​

QRS가 없을 수도 있습니다!

(3) Non-condected premature atiral beat

좌우각의 위쪽 레벨인 방실결절(AV node)에서 재분극이 완전히 일어나지 않은 경우, 심방 조기수축으로 인한 신호가 방실결절을 타고 심실로 넘어가 탈분극을 일으키지 못합니다.

(1) Atrial Bigeminy 심방 이단맥

조기수축과 정상리듬이 교대로 나타나는 경우를 심방이단맥이라고 합니다.

https://ecg-educator.blogspot.com/2016/02/atrial-rhythms.html

(2) Atiral Trigeminy 심방 삼단맥

조기수축 한 번, 정상리듬 두 번이 교대로 나타나는 경우를 심방삼단맥이 지속된다고 표현합니다.

https://ecg-educator.blogspot.com/2016/11/atrial-trigeminy.html

방실 결절의 이소성 흥분 부위에서 유발되는 조기 수축을 조기 방실접합부 수축이라고 합니다.

https://ecg-educator.blogspot.com/2016/02/junctional-rhythms.html

junctional escape rhythm에서 공부했듯이, p wave가 나타나지 않는 것을 볼 수 있습니다.

-> 비정상적 p'파가 이소성 흥분 중추에서 심방으로 역전도되어 발생할 수 있습니다. 이 경우 방향이 반대기 때문에 뒤집어진 inverted p 입니다.

조기 심방 수축과 마찬가지로, 조기 방실접합부 수축에서도

1) 정상 QRS가 따라오는 경우

2) QRS의 widening이 있는 경우(Aberrant ventricular conduction)

정상맥과 조기수축이 1:1, 2:1로 나타나는 것을 junctional bigeminy, trigeminy (방실접합부 이단맥, 삼단맥)라고 합니다.

https://youtu.be/o7HFyBrXCjk?si=J3pB6ZHphLXk1pWx

심실의 이소성 중추도 조기 수축을 일으킬 수 있습니다.

• 특히 저산소증에 매우 민감하게 반응하는 심실이소성 중추로, 심한 저산소증에 빠지면 심실빈맥 등의 심각한 부정맥이 나타날 수 있습니다.
  • 기도 폐색, 산소 공급 저하, 심박출량 저하 상태, 관상동맥질환으로 인한 심근 허혈 등의 원인이 있습니다.
  • PVC가 나타났다면, 이소성 흥분 중추가 불안정하다는 뜻이며, 심근 허혈이 있지 않은지 의심해봐야 합니다.
    • 1분에 6개 이상의 조기심실수축이 있다면, 병적인 상태​로 규정합니다.
• 저칼륨혈증(hypokalemia)에서도 심실의 이소성 중추가 자극을 받을 수 있습니다.
• 구조적 이상인 승모판탈출증, 심근염 등에서도 나타날 수 있으며, 낮은 빈도로 에피네프린과 같은 베타1아드레날린 수용체 작용제도 원인이 될 수 있습니다.

특히 T파에 바로 PVC(R on T)가 나타난다면 이소성 중추가 심각하게 불안정하다는 뜻이며, 심실빈맥으로 발전할 가능성이 있습니다.

​

정상적인 경우 전도계를 통해서 양쪽 심실이 빠르게 한 번에 수축하며 우심실의 탈분극, 좌심실의 탈분극 방향이 다릅니다. (small, narrow QRS)

-> PVC는 태생적으로 심실의 한 곳에서 발생하기 때문에 전도 속도가 매우 느립니다.(= wide QRS)

+ 또한 한쪽 심실의 부분에서 다른쪽으로 단방향(unilateral)으로 탈분극이 이동하기에 매우 커집니다. (tall and deep QRS)

​

QRS 이후에는?

• 심실의 조기수축은 동방결절에 영향을 주지 않습니다. 따라서 p파가 나타납니다.
  • 심실의 불응기인 경우 p파가 심실의 수축을 만들어내지 못하고, 보상성휴지기(Compensatory pause)를 가집니다.

https://www.grepmed.com/images/17309

크고 넓은 QRS이후 compensatory pause가 나타나는 모습입니다.

(+ T wave inversion은 심실 재분극의 이상으로, 심실의 탈분극의 이상이 있기에 재분극도 이상이 있다고 이해할 수 있습니다.)

위의 경우는 교대로 나타나는 경우로 각각 ventricular bigeminy, ventricular trigeminy라고 합니다. ventricular quidrigeminy.

https://youtu.be/sa6lYhFtkkI?si=E8fS_kK2vmYU3OV_

이런 심실의 흥분중추는 초과박동성억제에 영향을 받지 않는, ​입구 차단(Entrance block)을 가지는 경우가 있습니다.

-> 이 경우, 조기심실수축이 고유의 심박수로 조율합니다.

심실의 흥분 중추가 매우 불안정해지면, 연속으로 흥분을 일으켜 조기심실 수축을 여러번 빠르게 만들어내기도 합니다.

​

3개 이상 심실조기수축(PVC)이 연속으로 발생한다면 심실빈맥(Ventricular tachycardia)이라고 부릅니다.

30초 이상 심실조기수축이 지속되면, 지속적 심실 빈맥(Sustained ventricular tachycardia)이라고 부릅니다.

저산소증이 더 심해진다면, 여러 곳의 심실 이소성 중추가 흥분하여 여러 모양의 조기심실수축을 유발할 수 있습니다.

각각의 이소성 중추마다 다른 모양의 QRS complex를 만들어 냅니다.

1. Dale,D.J.(2022). 심전도 속성 판독법: 군자출판사.

2. 서울대학교 의과대학 내과학교실. (2023). 6th edition SNUH Manual of Medicine: 고려의학

3. Jordan,M.P. MD(2023). ECG turtorial: ATrial and atrioventricular nodal (supraventricular) arrhythmias. In UpToDate. 2024.01.16, https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-atrial-and-atrioventricular-nodal-supraventricular-arrhythmias?search=junctional%20escape%20rhythm&source=search_result&selectedTitle=1~98&usage_type=default&display_rank=1#H146591731

심전도는 정말 공부할수록 어려운 것 같습니다. 의과대학 때도 이렇게 천천히 이해하면서 공부를 했으면 좋았겠다고 싶네요...!

오늘은 심박수(Heart rate, HR)와 리듬(=조율, rhythm)에 대해서 공부해보고자 합니다.

​

이전 포스팅을 읽고 보시면 더 이해가 잘 되실 것 같아 첨부합니다!

정상 : 분당 60~100회

동성서맥 sinus bradycardia = 분당 60회 미만 (초당 1회 미만) -> 분당 50을 기준으로 하기도 함.

동성빈맥 sinus tachycardia = 분당 100회 이상

https://en.ecgpedia.org/wiki/Rate

R파의 간격을 통해 확인 -> 큰 칸의 갯수에 따라(두꺼운 가로 선)

300-150-100-75-60-50

​

서맥일때?

-> EKG 위의 표시선은 3초마다 기록되게 되어 있음. 이게 2개면 6초.

이 6초 동안의 R파를 세서 10을 곱한다. (4개 있음 40, 3개 있음 30 = 0을 붙이면 그게 분당 심박수!)

Ectopic automaticity foci

• • 심방, 심실, AC junction 다 가능. Purkinje fiber, his bundle, Lt./Rt. bundle branch 다 가능.
  • 심박수에 따라 이소성 중추(ectopic foci)의 위치를 예측할 수 있습니다.
• SA node - 초과박동성 억제 중 (더 느린 리듬을 억제하고 있음. )
• 심방 기원 : 60~80회/분
• 접합부 기원 : 40~60회/분 -> ido-junctional rhythm
  • AV node의 proximal end는 foci가 없음. 이쪽이 완전 block 되면 그 아래서 junctional rhythm 부족.
• 심실 기원 : 20~40회/분 -> ido-ventricular rhythm
  • 상부의 초과박동성 억제가 없다면

+ 심박수의 변화?

정상 심박 리듬에서 심박수의 변화는 정상적입니다. 오히려 심박수의 변화와 소실이 병적 소견이라고 하며, 특히 심근 경색에 있어 이런 소견은 사망률 증가와 연관이 있다고 합니다.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537011/

1. 호흡성 동성 부정맥 (Respiratory sinus arrhythmia)

이름은 부정맥이지만, 보통 사람들에서도 발생이 가능한 리듬입니다. 주로 젊은 사람들에게 주로 생기는 생리적 현상입니다.

특히 운동 선수들은 맥박이 느린 편인데, 맥박이 느린 경우 더 잘보이기 때문에 잘 관찰됩니다.

​

흡기(inspiration) : HR 상승 (RR interval이 짦아짐)

• 흉곽 압력 < 대기 압력 : 흉곽의 음압 : 우심방, 우심실 많은 혈액 들어감.
  • 읍압이 작용하는 폐 혈관에 우심실이 더 많은 혈액을 보냄
  • 우심실에는 더 많은 혈액이 있지만, 좌측 심장에는 오히려 더 적게 들어감
  • 좌측 심장에서 미주신경반사(vagal reflex, 혈액이 적다고 인식하여 심박수를 높여 전신 혈액 공급을 높이고자 함)로 심박수 증가

호기(expiration) : HR 하강 (RR interval이 길어짐)

• 흉곽 압력 > 대기 압력 : 흉곽의 양압.

2. 비호흡성 동성 부정맥 (Non-respiratory sinus arrhythmia)

https://www.grepmed.com/?q=sinus+arrhythmia

​

동성 부정맥은 대부분 '호흡성' 동성 부정맥이지만, 드물게 고령자에서 기저질환이 있는 경우 비호흡성 동성 부정맥이 발생할 수 있습니다. 허혈성 심장질환이나 구조적 심장 이상이 있는 고령에서 발생합니다. 따라서 비호흡성 동성 부정맥은 위의 호흡성 동성 부정맥과 다르게 정말 부정맥이 맞습니다(not normal variant).

vs 심방세동?

심방세동에서도 불규칙한 리듬을 보이지만, 심방세동과는 다르게 p파가 제대로 관찰된다는 차이가 있습니다.

​

3. 비호흡성-심실맥파 부정맥 (Ventriculophasic sinus arrythmia)

https://www.grepmed.com/?q=sinus+arrythmia

심실맥파부정맥은 주로 3도 AV 차단을 가진 환자들에게서 나타납니다. 하지만 이는 조기심실수축과 연관성이 있다고합니다. 현재는 심장에 혈액이 충전되는 기간의 연장으로 인한 증가된 stroke volume 때문에 발생하는 것으로 추측됩니다. 이 증가된 stroke volume 부피는 경동맥 압력수용체(Baroreceptor) 반응을 유발합니다.

심전도에서는 QRS 복합체와 이어지는 P파 사이의 간격 단축으로 나타납니다. (참 어렵네요 말이...^^)

-> QRS를 포함하는 p-p 간격이, QRS를 포함하지 않은 p-p 간격보다 짧습니다.

1. Dale,D.J.(2022). 심전도 속성 판독법: 군자출판사.

2. 서울대학교 의과대학 내과학교실. (2023). 6th edition SNUH Manual of Medicine: 고려의학

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537011/

4. https://blog.naver.com/sjloveu2/220400395971 (세균맨 블로그)

처음으로 심전도(Electrokardiography, EKG = Electrocardiography, ECG)에서 나오는 파형이 생리적으로 어떤 의미를 가지는지 공부해보았습니다.

• 원래 이름은 EKG(Electrokardiogram)가 맞다.
• 심전도는 심근 '수축'의 전기 신호를 기록하는 것이다.

• 심근세포가 탈분극(depolarization)하면 심근세포 내 전위는 positive, 휴지기(resting)가 심근세포 내 전위가 negatve.
  • 위는 심근세포 내의 전위를 말 한 것.
  • 심전도의 상방(양성) 방향은? : 양전위(Na)가 양전극쪽으로 이동하면 심전도에 positive로 기록됨.
• 심근세포의 탈분극 = Na 이온이 이동하며 유발. (Na-> -> -> )
• 심근세포의 재분극 = K 이온이 세포 밖으로 나가면서 유발.
• 히스속, 좌우각, 푸르키니에 섬유 = Na 이온에 유발.
• 방실결절의 느린 탈분극 = 다른 곳과 다르게 Ca이 관여함.
• depolarization은 샤프하게 양전위화 repolarization은 넓은 둔덕으로 보임. 이 넓은 둔덕만이 재분극이 아니고 탈분극 끝나자마자 시작하지만, 넓은 둔덕은 가장 재분극이 활발한 때라고 생각.

공보하는 공보의 블로그 제공. 복제 불가.

• 심장의 박동기 = SA node : 자동능이 있다. / 심방 후벽에 위치
• P wave = 심방 수축 = 심방의 탈분극
  • SA노드가 위치한 우심방에서 좌심방으로 가는 통로 : Bachmann's Bundle to Left Atirum
  • SA노드에서 AV노드로 이어지는 통로 : Anterior / Middle / Posterior internodal tract
  • 위의 심방 내 전도계의 탈분극은 심전도 상에서 나타나지 않으며, 심방의 탈분극이 p파의 형태로 나타나는 것.
• AV 밸브 - 전기가 통과하지 못하게 하는 절연체
• AV node - 절연체인 AV 밸브로 심방과 심실이 차단되어 있는데, AV node를 타고 심실로 탈분극을 전달하는 것.
  • 이 때가 p파와 QRS 사이 (Pause after p wave)
  • AV node의 탈분극 속도는 느려짐. 이때 심방에서 심실로 혈액이 들어갈 시간을 주는 것.
  • 천천히 움직이는 칼슘 이온 덕분.
  • 보통 < 0.12초(3 작은칸), <0.25mv(2.5 작은칸)
• His bundle-> Lt./Rt/ bundle branch -> 푸르키니에 섬유(Purkinje fibers)는 bundle branch에서 뻗어나온 가지들. -> 심근세포 수축은 푸르니키에 섬유로 인해 발생한다.
  • His bundle, Lt.-Rt. bundle branch, 푸르키니에 섬유 모두 나트륨 이온을 통해 매우 빠르게 전달
  • 푸르키니에 섬유는 endocardium 아래에만 분포. 심근을 통과하지 않음. 가장 빠른 속도로 전도되어 심실이 동시에 수축하게 함.
• PR interval - p파와 PR segment를 포함하는 개념.
  • 0.12초(3 작은칸)~0.20 초(5작은 )
• QRS complex = 심실 수축의 시작 = 심실 심근세포의 탈분극
  • 처음 나오는 음성 전위는 Q, 그다음 이어지는 양성 전위는 R, 다시 나오는 음성 전위는 S.
    • Q파의 의미 = 심실 중격의 전류 : 심장의 전기 전도 방향과 반대로 향함 (정상은 v1,2 small r / ★v5,6 q★로 나타남)
      • 제대로 된 Q파를 찾고 싶으면 V5,6!
    • Q가 커지는 경우(=Large Q wave)는 septal hypertrphy를 의미.
    • Pathologic Q wave 조건
      • Q-wave Duration > 0.003s and/or;
      • Q-wave Amplitude > 25% of the R-wave amplitued and;
      • abnormbal Q-wave가 2개의 연속된 리드에서 발견 (예를 들어, aVF + III, V4, V5)
        • 특히 심근경색일 수 있어서 주의해야 함. 이외에도 다양한 병과 관련이 있음.
    • QRS의 크기 : v1, v2에서는 음성이어야 함 -> v5(양성)까지 올라갔다가 내려가는게 정상.
      • [단, 제대로 전극을 붙였다면, 제대로 붙이지 않고 검사하는 경우도 상당히 많다!]
      • V1,V2에서는 R파가 S파보다 크지 않다!(<5mm) : abnormal Tall R wave-> 후벽 심근 경색 등
      • 비정상적으로 V1->V5으로 가는 도중 QRS가 줄어들었다가 다시 커지는 등 비정상적 progression은 MI에서 종종 보임.
  • QRS의 표기
    • QRS가 각각 0.5mV 보다 적은 크기라면 소문자로 표기하기도 함.
    • 밑으로만 뾰족한 QRS complex가 있다면 이름은 QS wave(Q인지 S인지 알수 없어서 이름을 이렇게 명명)
    • 양성 전위가 하나 더 있다면 R'로 표기한다.
  • QRS의 전체 크기는 0.06~0.10 초(1.5 ~ 2.5 작은칸), 심박수에 영향을 받지 않음.

https://clinical.stjohnwa.com.au/medical-library/ecg-library/introduction-overview/ecg-wave-changes

• ST segment = 심실 재분극 시작 (속도 느림) - plateau phase of ventricular repolarizaion
  • QRS가 끝나고 ST segment가 시작할 때를 J point라고 함.
  • 대부분 zero potential(isoelectric)이며 살짝 오목하게 올라가는 느낌(Concave upsloping).
  • 여러 경색, 심낭염 등의 질환에서 ST가 평평해지고 depressed될수 있다.
  • sinus tachycardia 같은 경우들에서 J point가 depressed되고 ST segment가 빠르게 upsloping하여 QRS 끝부터 0.08초 안에 isoelectric 해지는 양상이 될 수 있다.
  • ST 분절의 상승 또는 하강은 TP 분절과 비교하여 알 수 있다.
    • J point > 4mm 상승 : ST elevation / J point <3mm 하강 : ST depression
    • ST depression
      • HF : left-lateral lead : V5,6, aVL, Lead I에서 STD 가능 - horizontal or downsloping)
      • LAD occlusion : Upslope ST with prominent T-wave in most precordial leads
      • SVT : v4~v6에서 horizaontal하거나 살짝 upsloping 가능 - 시간 지날 수록 괜찮아짐

https://clinical.stjohnwa.com.au/medical-library/ecg-library/introduction-overview/ecg-wave-changes

• T wave = 심실 재분극 (속도가 빠른 구간) - rapid phase of ventricular repolarizaion
  • 높이 : 표준유도 < 0.5mV (5mm), 흉부유도 < 1.0mV
  • I, II V3~v6 : 상향 <-> aVR : 하향 (aVR과 V1 빼고는 양성 전위)
  • QRS의 전체 방향과 같은 방향이어야 함!
    • 반대 방향의 T wave, 양성 -> 음성 전위(Discordant T wave)를 가지는 T wave는 비정상적.
    • 우심실 힘이 큰 소아에서는 v1~v3의 inverted T wave는 정상적임. (종종 청소년까지 지속)
      • 성인까지 지속하면 persisting Juvenile T-wave로 명명

​

• QT interval = 심실재분극 기간 평가, QRS를 포함하고 있기 때문에 더 정확히는 QRS를 포함하지 않는 기간인 JT interval을 확인하는 것이 좋다.
  • 같은 QT interval이라도 심박수에 따라 그 평가가 달라져야 한다. -> Bazett's formula로 QTc 계산
    • QTc = QT interval / square root of the RR interval (both measured in seconds)
    • 정상 수치는 남성 <= 430ms, 여성 <= 450 ms

​

• U wave = 흉부유도전극 V2~V4에서 보이기도 함. 원인은 불명확하며,특히 낮은 심박수에서 endocardium과 epicardium보다 긴 action potential을 가지는 심근 M세포의 뒤늦은 재분극 때문이라는 설이 있음.

부교감 신경이 자극 되는 경우 : vasovagal syncope, gagging, carotid sinus massage

신경심인성실신 : 노인 등에서 기립을 오래 하면, 동성 리듬은 촉진되지만 혈관 수축이 실패 -> 일시적 빈맥이 충분한 볼륨이 확보되지 않은 상태에서 일어남 -> 좌심실의 stretch receptor를 자극 -> paradoxical한 부교감 반응이 일어남. -> 서맥, 동맥 확장 -> 실신

• tilt test로 신경심인성 실신 확진

https://en.my-ekg.com/basic-principles/paper-ekg.html

EKG Basics - ekg interpretation - EKG PAPER Each small box = 0 seconds ECG tracings are recorded on - Studocu

가로 = 시간 (두꺼운 선 사이 0.2초(1/5) / 작은 선 사이 0.04초(1/25)) <- 1초를 5분의1로 계속 나눴다고 생각!

세로 = 전압

방향따라 -> 상향 : 양성 편향(positive deflection) / 하향 : 음성 편향 (negative deflexion)

1. 심박수 (Rate)

2. 리듬 (Rhythm)

3. 축 (Axis)

4. 비대 (Hypertrophy)

5. 경색 (Myocardial Infarction)

을 기본적으로 확인한다.

1. Dale,D.J.(2022). 심전도 속성 판독법: 군자출판사.

2. 서울대학교 의과대학 내과학교실. (2023). 6th edition SNUH Manual of Medicine: 고려의학

3. Jordan,M.P. MD(2023). ECG turtorial: Basic principles of ECG analysis. In UpToDate. 2024.01.10, https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-basic-principles-of-ecg-analysis?search=ecg%20tutorial&source=search_result&selectedTitle=1~15&usage_type=default&display_rank=1

4. EKG Basics - ekg interpretation - EKG PAPER Each small box = 0 seconds ECG tracings are recorded on - Studocu

5. https://clinical.stjohnwa.com.au/medical-library/ecg-library/introduction-overview/ecg-wave-changes

-> 5번 링크 시간 있으시다면 읽어보면 너무 좋을 것 같아요!