RVH,LVH , RBBB, LBBB 등 정리

흉부유도가 필요한 이유 - 심장은 입체적으로 되어 있기 때문

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흉부유도 : 수평면에서 보는 심장전기흐름의 방향과 힘으로 전기흐름이 왼편 겨드랑이를 향한다.

심장의 전기는 심장중격을 중심으로 우심실, 좌심실로 퍼져나가지만,

좌심실이 두껍기 때문에 좌심실쪽으로 전기가 훨씬 더 강하게 빠져나간다.

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Chest lead에서 붙이는 쪽이 +

V1~V6까지 + 전극

V1~2 : 심장의 전기가 V1쪽으로 오는 것보다 가는 것이 많다 →QRS가 뒤집어지는 흐름

V4~6 : 심장의 전기가 좌측으로 들어오고 있다 →QRS가 올라가는 흐름

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Chest leads on EKG

Upright QRS in V5,6

Inverted QRS in V1,2

Transition in V3,4

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어떤 환자에게 있어 V1, V2의 QRS가 내려가지 않고 올라가있다면?

☞심장의 전기가 좌측으로 가지않고 앞쪽으로 간다는 것을 의미하기 때문에 우심실비대를 뜻하게 된다

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Chest lead에서 파악해야 하는 것은?

- RVH, LVH (V1, V5)

- RBBB, LBBB (V1, V5)

- Rotation (V3, V4)

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흉부유도 V1 & V5에서 LVH와 RVH를 확인한다

LVH

정상적인 전기는 좌측으로 전기가 흐른다.

LVH가 있으면 전기흐름의 방향은 같지만 좌심실이 두꺼워져 있어 힘이 커지기 때문에 QRS의 키가 커지게 된다.

V5, V6에서 QRS의 키가 커지고

V1, V2에서 QRS의 깊이가 깊어진다.

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LVH_

V2 + V5 > 35mm (큰 눈금 5개이상)

ST- T abnormality

LAD - abnormal

cf) LVH by voltage criteria - normal (V2, V5가 35mm이상이지만 T abnormal도 없고 Left axis deviation도 없을 경우 정상)

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정상적인 전기는 좌측으로 전기가 흐른다.

V1, V2에서 QRS가 올라간다는 것은 전면을 향해 오는 힘이 강하다는 것을 뜻함 ☞ RVH

RVH_

Tall R in V1 (>7mm)

ST- T abnormality

RAD - abnormal

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LBBB & RBBB를 확인한다

LBBB는 전형적으로 V6를 확인하게 된다.

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LBBB_

QRS > 120ms

Monophasic R in V6

Moniphasic R in V1

- abnormal

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★QRS > 120이면 우선 BBB 의심★

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RBBB_

QRS > 120ms

rSR' in V1 (rabbit ear) : V1에서 토끼귀의 모양을 보인다. 오른쪽 귀가 훨씬 더 크게 나타남

Slurred S in I & V6

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★QRS > 120이면 우선 BBB 의심★

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♥ 심전도를 보는 순서 ♥

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EKG 파형의 구성, P wave, QRS complex, T wave, U wave, ST segments, LVH, RVH,RAE, LAE, 전해질과 EKG

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I. 자극전도계

1. sinoatrial SA node = 동방결절 = sinus node
: RA와 SVC 사이에 위치, electrical impulses 발생 (pacemaker)

2. internodal conduction tracts (3개) -> AV node 로
Bachmann bundle -> LA로

3. atrioventricular (AV) junction
(1) AV node (방실결절)
(2) His bundle (히스다발, 히스속)

4. bundle branch (BB)
(1) Rt. BB-> RV
(2) Lt, BB -> LV
 -> Lt. ant & post fascicles

5. Purkinje network (Purkinje fibers)

3-2, 4-1 and 2 , 5 를 합쳐서 His Purkinje systme 이라 함.

II. EKG 파형의 구성

 

1. intervals

(1) RR interval
① 두 개의 연속된 Ventricular depolarization 사이의 시간 (heart rate)
② rhythm 이 규칙적인지 불규칙적인지 빠른지 느린지 파악

(2) PR intervals

① atiral depolarization 시작부터 Ventricular depolarization 시작 까지의 시간 (atrium ~ Purkinje fiber 까지의 탈분극 ), 대부분은 AV junction (AV node + His bundle) 에서 정체되는 시간

② 정상 : 0.12~0.2 sec

(3) QT interval 
① 심실의 depolarization 시작부터 repolarization 끝까지의 시간 (QRS 시작~ T wave 끝), 심실의 수축기와 일치, 대개 RR interval 의 1/2 이하이며 HR 빨라지면 상대적으로 감소한다.

② QT 단축 :hypercalcemia, hyperkalemia, acidosis, hyperthermia,  digoxin, catecholamine ...
③ rate-related (corrected) QT interval : QTc = QT/ √RR (정상 ≤ 0.44 sec)

http://www.bem.fi/book/19/19.htm

2. Waves

 

(1) P wave

① atrial depolarization 을 반영 (SA node 에서 시작)
② 전반부는 주로 RA, 후반부는 주로 LA 의 depolarization에 해당
③ 0.08~0.12 sec / lead I, II, aVF, V4~6에서는 (+), aVR에선 (-), 나머지는 다양
④ "2.5 X 2.5" : EKG 기록지에서 높이와 폭이 각각 2.5칸 이내여야 함
⑤ 대개 lead II  에서 P-mitrale 나 P-pulmonale의 유무를 봄

(2) QRS complex

① ventricular depolarization을 반영 (duration : 0.06~0.1 sec)
i) Q wave : 첫번째 (-) wave, R wave 이전에 나옴 
ii) R wave : 첫번째 (+) wave, (이후에도 (+) wave가 나타나면 R', R'')
iii) S wave : R wave 이후의 첫번째 (-) wave (이후에도 (-) wave 가 나타나면 S', S'')

② 크기가 작은 (< 5mm) 부분은 소문자를 사용하여 표기함 (e.g., qRs)

③ frontal QRS axis (limb leads) : 정상 -30' ~ + 100'
i) LAD (left axis deviation) : -30' 보다 - 인 경우
: LVH / Lt. ant. fascicular block / inferior MI
ii) RAD (Right axis deviation) : + 100' 보다 (+) 인 경우
: RV overload, Lateral wall MI, Dextrocardia, Lt. pneumothrorax, Lt. post fascicular block, 좌우 leads의 바뀜, 소아나 젊은 성인의 경우 간혹 정상인에서도 나올 때가 있다.

④abnormal Q wave (대개 duration > 0.05 sec, 높이 > QRS의 1/4)

(3)  T wave

① ventricular repolarization을 반영, 대개 QRS complex와 같은 방향, 둥글고 약간 비대칭
② 0.1~0.25 sec duration, 5mm 이하/ lead I, II V3~6에서는 (+), aVR에서는 (-)
③ 모양이 너무 뾰족하고 크면 myocardial infarction/ischemia, hyperkalemia, CVA, LV volume overload 등을 의심할 수 있음
④ inverted T wave : LVH, cardiomyopathy, myocarditis, CVA ....

(4) U wave

① T wave 다음에 나타나며, 정상적으로 T wave와 같은 방향이며 크기는 1mm 미만
② 정상인에서는 가운데 precordial leads에서 HR이 느릴때 잘보임
③ 커지는 경우 (prominant U wave) : durg (dofetilide, amiodarone, sotalol, quinidine, procainamide, disopyramide), hypokalemia

④ 매우 큰 경우 : tosade do pointes 의 발생위험을 시사
⑤ inverted U wave : LVH, ischemia

3. ST segments

① ventricular repolarization의 앞부분을 반영 (QRS 끝 [J point]~ Twave 시작)
② 정상적으로는 flat하지만 precordial lead에서는 2mm, limb lead 에서는 1mm 정도 상승하고, 0.5 mm 정도 하강 가능

③ ST elevation의 원인

https://www.slideshare.net/tbf413/st-elevation

그외 Class Ic 항부정맥제, DC cardioversion, SAH, acute pulm. embolism 등도 드물긴 하지만 유발ST Elevation을 유발할 수 있다.

④ST depression : unstable angina, NSTEMI, myocardial strain, digoxin, LVH, hypokalemia ....

III. Hypertrophy & Enlargement

1. LVH (left ventricular hypertrophy)

http://www.bem.fi/book/19/19.htm

Left ventricular hypertrophy is a consequence of left ventricular overload. It arises from mitral valve disease, aortic valve disease, or systemic hypertension. Left ventricular hypertrophy may also be a consequence of obstructive hypertrophic cardiomyopathy, which is a sickness of the cardiac muscle cells

Left ventricular hypertrophy increases the ventricular electric forces directed to the left ventricle - that is, to the left and posteriorly. Evidence of this is seen in lead I as a tall R-wave and in lead III as a tall S-wave (≥2.5 mV). Also a tall S-wave is seen in precordial leads V1 and V2 and a tall R-wave in leads V5 and V6, (≥3.5 mV)

① V1~2에서 deep S wave , V5~6에서 Tall R wave
② V5~6에서 ST  depression, T inversion (" LV strain" pattern)
i) V1 의 S wave + V5~6의 R wave ≥ 35mm
ii) lead I 의 R wave + III의 S wave ≥ 25 mm
-> false (+)/(-) 가 많으므로 심초음파 등을 통한 확인이 필요
(e.g., 여성, 비만, 흡연자 등에서는 진단 예민도 떨어짐)

③ 원인 : severe HTN, HCM, AS, 심한 심실기능 장애를 동반한 CAD .....
④ 일반적으로 심혈관계 질환의 이환 및 사망률 증가와 관련 

2. RVH (Right ventricular hypertrophy)

http://www.bem.fi/book/19/19.htm

① V1 을 비롯한 precordial leads 모두에서 R5 (R > S), RAD
② V1~3 에서 ST depression, T inversion, ("RV strain", pattern)
③ 원인: 선천성심장병 (ASD, PS, TOF), 폐질환, 폐고혈압 (e.g., severe MS) ....
④ pul. HTN이나 폐질환의 severity 평가에는 가치가 떨어지며, 폐기능/혈역학과의 관련성도 적음

3. RAE (right atrial enlargement/overlad)

http://www.bem.fi/book/19/19.htm

① P-pulmonale ( II, III, aVF에서) : Tall, peaked P wave (≥2.5 mm)
② 예 : COPD, status asthmaticus, acute pul. embolism, acute pul. edema

4. LAE ( left atrial enlargement / overload)

① prolonged (≥ 0.12 sec) P wave duration (∵ LA depolarization 상승)
② P-mitrale (I, II에서) : notched P wave 
③ P-terminal force (V1) : deep. broad terminal trough (biphasic P wave)
④ 예 : HTN, mitral or aortic valve dz., AMI, 좌측 심부전에 의한 pul. edema

IV. 전해질 및 기타 대사장애와 ECG

 

1. Potassium

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(1) hyperkalemia (K+ > 5.5 mEq/L)

https://kr.pinterest.com/pin/485051822345658485/

① tall & peaked T wave (tenting) : > 6 mEq/L
② P wave 감소, sinus bradycardia : > 7 mEq/L
③ PR prolong, P 소실, QRS widening : > 8 mEq/L
④ sine wave (∵ QRS와 T가 합쳐짐) : > 9 mEq/L (VF도 발생 가능) -> asystole


(2) hypokalemia ( K+< 3.5 mEq / L)
prominant U wave, T wave 음성화, QT (QU) 연장 (c.f., 여기에 QT prolong 약제가 더해지면 TdT를 초래할 위험이 높아짐)



c.f.) CRF의 EKG 소견
① peaked T wave (∵ hyperkalmeia)
② QT prolongation (∵hypocalcemia)
③ LVH (∵ HTN)

2.  Calcium

① hypercalcemia : QT interval (ST segment) 단축
② hypocalcemia : QT interval (ST segment) 연장

3. Magnesium

① severe hypermagnesemia : AV & intravascular conduction 장애
-> complete heart block, cardiac arrest ( Mg2+ > 15 mEq/L)

② hypomagnesemia : 대개 hypocalemia or hypokalemia 와 동반하여 발생
-> EKG 소견은 hypokalemia 와 유사 ( ST 저하, T wave 음성화, U wave)

4. Hypothermia

: sinus bradycardia, J wave (Osborn wave, ST elevation

5. TCA overdose

: sinus tachycardia, QRS 및 QT-(U) 연장